Client Intake Form Adult Indonesia | Yoshiko Sinaga CHt, CT

Beranda

1 Step 1

Appointment & Intake Form Bahasa Indonesia

YoshikoSinaga.com

Jika anda ingin membuat perjanjian, silahkan mengisi Intake Form

Informasi Umum

Nama Depan

Nama Keluarga

Panggilan

Tempat LahirPlace of Birth

Tanggal Lahir

Jenis Kelaminpick one!

Emaila valid email

Nomor Telepon

Agamayour religion

Statuspick one!

Nama Pasangan Anda

Ralationship Statuspick one!

Jumlah Anak

Nama Anak-anak

Usia Anak-anak

Alamatyour home address

Informasi Kualifikasi

Bagaimana Anda tahu mengenai kami?pilih semua yang relevan

SeminarReferensiInternet

Anda datang ke kami atas?pilih semua yang relevan

Niat sendiriPermintaanLainnya

Saat Anda masih anak-anak, bagaimana relasi Anda dengan ayah?pilih salah satu

BaikBiasaBuruk

Saat Anda masih anak-anak, bagaimana relasi Anda dengan ibu?pilih salah satu

BaikBiasaBuruk

Sebutkan 1 (satu) masalah / penyakit yang ingin Anda atasi melalui sesi hipnoterapi ini

Deskripsi masalah / penyakitmore details

0 /

Apakah Anda yakin dan percaya bahwa Anda bisa sembuh dari masalah/penyakit ini?pilih salah satu

YaTidak

Apakah Anda yakin masalah/penyakit ini adalah karena keturunan?pilih salah satu

YaTidak

Apakah pernah ada dokter atau orang yang Anda hormati mengatakan bahwa masalah/penyakit ini tidak bisa sembuh atau sulit diatasi?pilih salah satu

YaTidak

Sudahkah Anda mencoba menyelesaikan masalah ini sebelumnya?pilih semua yang relevan

HipnoterapiPsikologPsikiaterDokterKonselingLainnya

Jelaskan bagaimana hal itu dilakukan dan hasilnyamore details

0 /

Pernahkah Anda menjalani sesi hipnoterapi sebelumnya?pilih salah satu

YaTidak

Menurut pemahaman Anda saat ini, kondisi hipnosis itu adalah kondisipilih salah satu

TidurTidak sadarRileks & fokusLainnya

Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan / atau hipnoterapi?pilih salah satu

YaTidak

Jika Anda memiliki ketakutan mengenai hipnoterapi, dapatkah Anda jelaskan secara singkatmore details

0 /

Terkait dengan masalah yang ingin Anda selesaikan dalam sesi terapi ini, silakan beri skala intensitas perasaan Anda dari 0 hingga 10, terhadap diri sendiri, orang lain, atau terhadap suatu peristiwa.

Skala 0 jika Anda merasa biasa saja dan skala 10 jika Anda sangat merasakan emosi ini dan cukup mengganggu hidup Anda! Kemudian jelaskan secara singkat tentang emosi yang Anda rasakan ini. Anda hanya perlu mengisi emosi yang menurut Anda perlu saja.

Marah0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Marah - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Kecewa0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Kecewa - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Terluka0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Terluka - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Dendam0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Dendam - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Sakit hati0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Sakit hati - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Tersinggung0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Tersinggung - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Benci0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Benci - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Menyesal0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Menyesal - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Frustasi0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Frustasi - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Takut0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Takut - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Cemas0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Cemas - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Malu0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Malu - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Kesepian0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Kesepian - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Sedih0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Sedih - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Merasa tidak mampu0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Merasa tidak mampu - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Merasa putus asa0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Merasa putus asa - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Merasa tidak berharga0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Merasa tidak berharga - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Merasa kecil0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Merasa kecil - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Merasa tidak diinginkan0 - 10 ; 0 bila biasa saja, 10 bila sangat terasa dan mengganggu

010

Merasa tidak diinginkan - Jelaskan dengan singkatmore details

0 /

Apakah Anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun sebelumnya?pilih salah satu

YaTidak

Apakah Anda saat ini minum obat terkait masalah/penyakit ini?pilih salah satu

YaTidak

Apakah Anda mengalami / sakit?pilih semua yang relevan

JantungDiabetesStrokeEpilepsiHipertensiHipotensiKehamilanAsmaCerebral PalsyTidak Ada

Saat ini, apakah Anda sedang dalam penanganan dokter, psikolog atau psikiater untuk masalah Anda ini?pilih salah satu

YaTidak

Berilah tanda pada masalah-masalah fisik berikut yang sering Anda alamipilih semua yang relevan

SinusSakit kepala sebelahLeher belakang kakuSariawan / gusi lukaPundak kakuPunggung atas kakuPunggung bawah / pinggang kakuKram saat menstruasiKramKaku pada tangan/persendianSembelitAsam lambung berlebihTangan dinginKaki dinginKaki kakuKaki bengkak

Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda? Sebutkan beberapa contohmore details

0 /

Perubahan positif apa yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil mengatasi masalah Anda?more details

0 /

Jadwal Sesi

Biaya hipnoterapi per sesi adalah Rp1.500.000. Silahkan memilih tanggal dan waktu yang masih tersedia untuk membuat perjanjian. Mohon menghubungi terapis melalui WA ke 08118401037 untuk konfirmasi jadwal.

Session Time & Datemake an appointment